KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG
Dobutamine là thuốc được sử dụng qua đường tĩnh mạch, đã và đang được sử dụng thường nhất trong mục đích làm tăng sự co bóp tim ngắn hạn. Tác dụng của nó trên hệ tim mạch ở những bệnh nhân bị suy/rối loạn chức năng tâm thu thất trái chủ yếu là do tác dụng làm tăng sự co bóp của quả tim đã bị suy giảm tính co bóp.
Dobutamine kích hoạt các thụ thể giao cảm ß1 và ß2 để tạo ra cAMP, mà chất này làm tăng sự phóng thích và nhập bào của canxi, và vì thế làm tăng vận tốc và cường độ co thắt của tế bào cơ tim.
Trong suy tim mạn, số lượng và khả năng đáp ứng của các thụ thể ß1 đã bị giảm sút, và vì thế, các tác dụng trên tim của dobutamine trong bệnh cảnh này chủ yếu là qua sự kích hoạt các thụ thể ß2.
Trong bệnh cảnh suy thất trái, dobutamine tạo ra một tác dụng giãn mạch nhẹ, làm giảm kháng lực mạch máu toàn thân và kháng lực mạch máu phổi thông qua tác dụng kích thích thụ thể ß2 tiểu động mạch nhiều hơn tác dụng ɑ gây co mạch.
Và vì thế, tác dụng chung cuộc của dobutamine là làm tăng cung lượng tim.
Chỉ định chính của dobutamine là nhằm nâng đỡ/hỗ trợ ngắn hạn những bệnh nhân bị suy chức năng tâm thu thất trái gây ra giảm huyết áp và/hoặc giảm tưới máu toàn thân. Một số chỉ định khác chúng tôi không đề cập trong phạm vi bài viết này.
TÁC DỤNG TRÊN DỰ HẬU CỦA DOBUTAMINE
Mặc dù dobutamine là thuốc cần thiết cho trị liệu cấp thời nhiều bệnh lý có kèm theo suy giảm chức năng tâm thu thất trái, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng dobutamine có thể kèm theo tăng tỹ lệ tử vong.
Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi chỉ muốn đưa ra một số vấn đề cần quan tâm khi sử dụng dobutamine. Một số vấn đề mà chúng tôi cho là rất quan trọng trong việc “thành/bại” của việc sử dụng thuốc này, cũng như một số thuốc khác được sử dụng trong điều trị cấp cứu tình trạng suy tim cấp mà chúng tôi sẽ đề cập đến trong những bài viết sau.
NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG THỰC TẾ LÂM SÀNG
- Những vấn đề về dược động học:
- Thời gian bán hủy của dobutamine chỉ vài phút
- Thời gian có tác dụng cũng chỉ vài phút, có trường hợp đến 10 phút.
- Thời gian tác dụng tối đa 10-15 phút
- Cách sử dụng: liều lượng, cách chỉnh liều trong giai đoạn tấn công để đạt hiệu quả mong muốn. Đây thực sự là một vấn đề LỚN mà Nguyên tắc của việc sử dụng những thuốc điều trị cấp cứu là“nhanh chóng đạt hiệu quả tối đa với tác dụng phụ tối thiểu” . Chúng ta thường mắc một “sai lầm” lớn, mà thường chúng ta không nhận biết hoặc đã cho rằng chúng ta “biết rõ”. Đến đây, cho phép chúng tôi nói rõ thêm, trong vấn đề này, bản thân chúng tôi cũng đã từng tự đặt vấn đề, tại sao chúng tôi đã sử dụng thuốc nhưng tại sao hiệu quả không phải lúc nào cũng như mong đợi? chúng tôi đã từng cho rằng, đó là do bệnh nhân đã ở giai đoạn cuối, và chúng tôi đã từng tự an tâm như vây. Nhưng sau này, chúng tôi đã cố gắng tìm hiểu, và chúng tôi đã phát hiện ra một điều mà chúng tôi muốn trao đổi hay gởi đến các đồng nghiệp ngày hôm nay. Cần chú ý:
- Liều lượng: liều điều trị theo phần lớn các nghiên cứu là 2-15mcg/kg/ph. Liều tối đa có thể là 40mcg/Kg/ph.
- Liều lượng và thời gian cần điều chỉnh liều theo sự cải thiện về lâm sàng là 1-2mcg/kg/ph mỗi 12-15 phút cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn.
- Nguyên tắc điều trị: tăng liều nhanh và giảm liều chậm. Trị liệu không nên kéo dài quá 72 giờ.
- Thời gian diều trì duy trì ở liều hiệu quả tối đa, với tác dụng phụ nguy hiểm ít nhất, là không quá 72 giờ kể từ khi khởi đầu trị liệu, vì sau 72 giờ trị liệu, sẽ xuất hiện hiện tượng lờn thuốc (Tolerance). Hiện tượng lờn thuốc chúng tôi sẽ đề cập sau.
- Thời gian sử dụng: Như chúng tôi đã nói, đây là một trị liệu ngắn hạn (tối đa 72 giờ), nhưng trong một số trường hợp, việc trị liệu cần thiết phải tiếp diễn lâu dài hơn, hiện tượng lờn thuốc chắc chắn sẽ xảy ra. Theo nghiên cứu của Donad V. Unverferth và cs, sự lờn thuốc xảy ra đáng kể sau 72 giờ và sau 92 giờ, đáp ứng về huyết động học chỉ bằng 66% (sau 72 giờ) và chỉ bằng 57% (sau 96 giờ) so với sau 2 giờ.
- Hiện tượng dung nạp/lờn thuốc (Tolerance): trung thực mà nói là trong thực hành lâm sàng, rất nhiều bác sĩ trong chúng ta không biết, hoặc quên mất một hiện tượng mang ý nghĩa rất quan trọng trong việc sử dụng một số thuốc, đó là hiện tượng dung nạp, hay thường gọi là lờn thuốc. “Đó là điều mà chúng tôi nghĩ không nhiều bác sĩ nghĩ đến hay có cách giải quyết. Theo y văn thì “biện pháp đơn giản nhất là tăng liều”. Như vậy, khi sử dụng những thuốc có khả năng gây ra hện tượng lờn thuốc, điển hình là những thuốc thường được sử dụng trong điều trị suy tim cấp qua đường tĩnh mạch như dobutamine, dopamine (hiện rất ít sử dụng), noradrenalin, nitroglycerin… chúng ta phải luôn ghi nhớ hiện tượng này để có phương án giải quyết, và đến lúc này, liều lượng chúng ta cần phải dùng không còn như liều lượng thong thường nữa. Và đây, chính là một lý do để giải thích cho sự “thất bại” trong điều trị “bài bản” của chúng ta.
Nguồn: NoiTimMach.com
EmoticonEmoticon