ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai
Đối với người lớn bị viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) phải nhập viện, điều trị corticoid đường toàn thân có thể giảm khoảng 3% tỉ lệ tử vong, giảm khoảng 5% nhu cầu thở máy và giảm khoảng 1 ngày nằm viện.
Mới đây trên tờ Tập san Nội khoa (Annals of Internal Medicine) có đăng bài Tổng thuật về điều trị corticoid cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng phải nhập viện “Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis” (Corticosteroid Therapy for CAP 2015). Xét thấy kết quả của công bố này có giá trị thực tiễn làm thay đổi thực hành lâm sàng, chúng tôi xin dịch tóm tắt nghiên cứu này và bài xã luận (Corticosteroids for Severe CAP Time to Change Clinical Practice) cũng của tờ Tạp chí này, cả hai bài này đều mới chỉ được đăng tải sớm (online first) trên trang web của tạp chí.
Tóm tắt
Cơ sở: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) hay gặp và thường nặng.
Mục đích: Xem xét ảnh hưởng của điều trị corticoid bổ sung đối với tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh tật và thời gian nằm viện của bệnh nhân CAP.
Nguồn dữ liệu: MEDLINE, EMBASE và danh mục chính các thử nghiệm có đối chứng của Cochrane cho đến 24 tháng Năm năm 2015.
Lựa chọn nghiên cứu: Các thử nghiệm ngẫu nhiên về corticoid đường toàn thân ở người lớn bị CAP phải nhập viện.
Trích xuất dữ liệu: Hai người rà soát độc lập trích xuất dữ liệu nghiên cứu và đánh giá nguy cơ sai chệch. Chất lượng bằng chứng được đánh giá theo hệ Phân cấp Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá Khuyến cáo (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) trên cơ sở đồng thuận giữa các tác giả.
Tổng hợp dữ liệu: Tuổi trung vị thường là ở độ tuổi 60 và khoảng 60% bệnh nhân là nam giới. Corticoid bổ sung có liên quan đến khả năng giảm tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân (12 thử nghiệm; 1974 bệnh nhân; tỉ số nguy cơ [RR], 0,67 [95% CI, 0,45 đến 1,01]; sai biệt nguy cơ [RD], 2,8%; độ chắc chắn mức độ trung bình), giảm nhu cầu thở máy (5 thử nghiệm; 1060 bệnh nhân; RR, 0,45 [CI, 0,26 đến 0,79]; RD, 5,0%; độ chắc chắn mức độ trung bình) và giảm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (4 thử nghiệm; 945 bệnh nhân; RR, 0,24 [CI, 0,10 đến 0,56]; RD, 6,2%; độ chắc chắn mức độ trung bình). Điều trị bổ sung này cũng làm giảm thời gian đạt được ổn định lâm sàng (5 thử nghiệm; 1180 bệnh nhân; trung bình chênh lệch là −1,22 ngày [CI, −2,08 đến −0,35 ngày]; độ chắc chắn cao) và thời gian nằm viên (6 thử nghiệm; 1499 bệnh nhân; trung bình chênh lệch là −1,00 ngày [CI, −1,79 đến −0,21 ngày]; độ chắc chắn cao). Điều trị bổ sung corticoid làm tăng tần suất tăng đường huyết cần phải điều trị (6 thử nghiệm; 1534 bệnh nhân; RR, 1,49 [CI, 1,01 đến 2,19]; RD, 3,5%; độ chắc chắn cao) nhưng không làm tăng tần suất xuất huyết tiêu hóa.
Hạn chế: Chỉ có ít biến cố và thử nghiệm những lại có nhiều kết cục. Các thử nghiệm thường loại bỏ những bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố bất lợi.
Kết luận: Đối với người lớn bị CAP phải nhập viện, điều trị corticoid đường toàn thân có thể giảm khoảng 3% tỉ lệ tử vong, giảm khoảng 5% nhu cầu thở máy và giảm khoảng 1 ngày nằm viện.
Nguồn tài trợ chính: Không có.
Tóm tắt
Cơ sở: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) hay gặp và thường nặng.
Mục đích: Xem xét ảnh hưởng của điều trị corticoid bổ sung đối với tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh tật và thời gian nằm viện của bệnh nhân CAP.
Nguồn dữ liệu: MEDLINE, EMBASE và danh mục chính các thử nghiệm có đối chứng của Cochrane cho đến 24 tháng Năm năm 2015.
Lựa chọn nghiên cứu: Các thử nghiệm ngẫu nhiên về corticoid đường toàn thân ở người lớn bị CAP phải nhập viện.
Trích xuất dữ liệu: Hai người rà soát độc lập trích xuất dữ liệu nghiên cứu và đánh giá nguy cơ sai chệch. Chất lượng bằng chứng được đánh giá theo hệ Phân cấp Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá Khuyến cáo (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) trên cơ sở đồng thuận giữa các tác giả.
Tổng hợp dữ liệu: Tuổi trung vị thường là ở độ tuổi 60 và khoảng 60% bệnh nhân là nam giới. Corticoid bổ sung có liên quan đến khả năng giảm tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân (12 thử nghiệm; 1974 bệnh nhân; tỉ số nguy cơ [RR], 0,67 [95% CI, 0,45 đến 1,01]; sai biệt nguy cơ [RD], 2,8%; độ chắc chắn mức độ trung bình), giảm nhu cầu thở máy (5 thử nghiệm; 1060 bệnh nhân; RR, 0,45 [CI, 0,26 đến 0,79]; RD, 5,0%; độ chắc chắn mức độ trung bình) và giảm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (4 thử nghiệm; 945 bệnh nhân; RR, 0,24 [CI, 0,10 đến 0,56]; RD, 6,2%; độ chắc chắn mức độ trung bình). Điều trị bổ sung này cũng làm giảm thời gian đạt được ổn định lâm sàng (5 thử nghiệm; 1180 bệnh nhân; trung bình chênh lệch là −1,22 ngày [CI, −2,08 đến −0,35 ngày]; độ chắc chắn cao) và thời gian nằm viên (6 thử nghiệm; 1499 bệnh nhân; trung bình chênh lệch là −1,00 ngày [CI, −1,79 đến −0,21 ngày]; độ chắc chắn cao). Điều trị bổ sung corticoid làm tăng tần suất tăng đường huyết cần phải điều trị (6 thử nghiệm; 1534 bệnh nhân; RR, 1,49 [CI, 1,01 đến 2,19]; RD, 3,5%; độ chắc chắn cao) nhưng không làm tăng tần suất xuất huyết tiêu hóa.
Hạn chế: Chỉ có ít biến cố và thử nghiệm những lại có nhiều kết cục. Các thử nghiệm thường loại bỏ những bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố bất lợi.
Kết luận: Đối với người lớn bị CAP phải nhập viện, điều trị corticoid đường toàn thân có thể giảm khoảng 3% tỉ lệ tử vong, giảm khoảng 5% nhu cầu thở máy và giảm khoảng 1 ngày nằm viện.
Nguồn tài trợ chính: Không có.
Bài xã luận ngày 11 tháng Tám năm 2015
CORTICOID CHO VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NẶNG: ĐẾN LÚC NÀY PHẢI THAY ĐỔI THỰC HÀNH LÂM SÀNG
ThS. Bs Marcos I. Restrepo; BS. Antonio Anzueto và TS. BS. Antoni Torres
“Sự bất định là quy luật của cuộc sống khi không có hai khuôn mặt như nhau, cũng không có hai cơ thể giống nhau, và không có hai cá nhân phản ứng như nhau và cư xử như nhau trong những điều kiện bất thường mà chúng ta gọi là bệnh.”
Sir William Osler
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) là một nguyên nhân hàng đầu phải nhập viện, mắc bệnh và tử vong (1-2). Điều trị bổ sung corticoid đường toàn thân ở những bệnh nhân CAP đã cho thấy có sự ảnh hưởng đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân (3) và có thể làm giảm tần suất của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), tình trạng nhiễm trùng [sepsis] và tử vong, nhưng việc sử dụng vẫn gây tranh cãi (4). Trong thập kỷ qua, một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã đánh giá hiệu quả của việc dùng ngắn ngày điều trị corticoid toàn thân ở những bệnh nhân CAP. Một số trong những thử nghiệm này cho thấy giảm tử vong ở nhóm điều trị corticoid (có thể do điều hòa đáp ứng viêm toàn thân) và cải thiện có ý nghĩa về mặt thống kê ở các tiêu chí lâm sàng đầu ra, bao gồm hình ảnh điện quang, mức độ nghiêm trọng của hội chứng rối loạn chức năng đa tạng, oxy hóa (tỉ số PaO2/ FiO2) và thời gian ở đơn vị Hồi sức và thời gian nằm viện (5). Tuy nhiên, các thử nghiệm khác lại cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày, thời gian đạt được ổn định lâm sàng hoặc thời gian nằm viện. Hơn nữa, những nghiên cứu này còn cho rằng thất bại lâm sàng muộn (> 72 giờ kể từ khi nhập viện) là phổ biến hơn trong nhóm corticoid (6). Với sự dao động giữa các kết quả và ở mức độ nghiêm trọng của CAP, một đánh giá có hệ thống và tổng hợp tất cả các bằng chứng hiện có là cần thiết để hiểu rõ hơn về hiệu quả của điều trị bổ sung corticoid ở bệnh nhân CAP phải nhập viện.
Chúng tôi hoan nghênh Siemieniuk và các đồng nghiệp đã rà soát hệ thống và phân tích hậu cứu 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng các bệnh nhân CAP phải nhập viện (tổng số n = 2005) được điều trị corticoid toàn thân hoặc giả dược (7). Các tác giả đã áp dụng tính điểm độ nặng viêm phổi dựa trên các tiêu chí thường được sử dụng; loại trừ các nghiên cứu lâm sàng hạn chế ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; và đánh giá bằng chứng theo hệ thống Phân cấp Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá Khuyến cáo. Phân tích cho thấy việc sử dụng điều trị corticoid toàn thân ở những bệnh nhân CAP có liên quan với sự giảm thở máy và xuất hiện ARDS (độ chắc chắn trung bình) và giảm thời gian đạt được ổn định lâm sàng và thời gian nằm viện (độ chắc chắn cao). Rà soát này cũng cho thấy có thể giảm tỉ lệ tử vong, nhưng hiệu quả này đã chủ yếu quan sát thấy trong nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng. Mặc dù các nghiên cứu đưa vào trong phân tích này thường loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố bất lợi do corticoid nhưng những người được điều trị có tăng nguy cơ tăng đường huyết.
Các tác giả lưu ý rằng các nghiên cứu chọn vào đã sử dụng các thuốc, đường dùng và liều dùng khác nhau. Những yếu tố này sẽ cần phải được giải quyết trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế tốt trong tương lai. Nghiên cứu ESCAPe (Extended Steroid in CAP[e]) được tài trợ bởi Bộ Cựu chiến binh Mỹ (ClinicalTrials.gov: NCT01283009) là một thử nghiệm như vậy. Bệnh nhân CAP nhập viện được chia ngẫu nhiên theo tỉ lệ 1: 1 để dùng methylprednisolone (7 ngày đủ liều [40 mg/ngày], 7 ngày nửa liều [20 mg/ngày] và 6 ngày giảm dần liều [12 và 4 mg/ngày]) hoặc giả dược có làm mù đôi. Mục tiêu của nghiên cứu này là để đánh giá hiệu quả điều trị corticoid kéo dài đường toàn thân trên tỉ lệ tử vong và bệnh tật ngắn và dài hạn ở những bệnh nhân nhập viện bị CAP nặng. Các nghiên cứu viên cũng đánh giá thất bại lâm sàng và các tiêu chí đầu ra khác. Những nghiên cứu lâm sàng như thế này là mấu chốt để xác định dùng thuốc nào, liều nào và trong bao lâu.
Với các kết quả rà soát của Siemieniuk và đồng nghiệp, các nhà lâm sàng nên làm gì khi điều trị bệnh nhân CAP nặng nhập viện? Chúng tôi tin rằng phân tích hậu cứu này ủng hộ cho việc sử dụng điều trị corticoid toàn thân ở những bệnh nhân như vậy, nhưng ai là bệnh nhân? Rõ ràng là CAP nặng ở những bệnh nhân cần thở máy, dùng thuốc vận mạch hoặc cả hai, nhưng chỉ có một phần ba số bệnh nhân CAP nhập viện cần những can thiệp này. Chúng tôi ủng hộ việc sử dụng các chỉ dấu sinh học, chẳng hạn như nồng độ protein C phản ứng, làm các chỉ điểm về mức độ viêm toàn thân. Trong CAP, mức protein C phản ứng huyết thanh tăng cao có liên quan đến tỉ lệ thất bại điều trị (8) và tử vong (9). Một nghiên cứu gần đây về các bệnh nhân CAP nhập viện được chia ngẫu nhiên nhận điều trị corticoid toàn thân hoặc giả dược nếu có protein C phản ứng tăng cao (> 15 mg/L) (10). Corticoid dẫn đến giảm thất bại điều trị có ý nghĩa thống kê nhưng không thay đổi tỷ lệ tử vong. Chúng tôi tin rằng các nghiên cứu lâm sàng trong tương lai phải tính đến đáp ứng viêm của vật chủ; nguy cơ tương tác với các điều trị khác như thuốc macrolid; và các tiêu chí đầu ra khác ngoài tử vong, chẳng hạn như thất bại lâm sàng. Thất bại lâm sàng có thể được xác định qua nhu cầu thở máy, xuất hiện sốc huyết động học, sử dụng các thuốc vận mạch, tiến triển X quang hoặc suy hô hấp dai dẳng. Là các nhà lâm sàng, chúng ta cần cân bằng lợi ích và tác hại của điều trị corticoid toàn thân để cung cấp chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân CAP nặng.
Tài liệu tham khảo
- DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital Discharge Survey. Natl Health Stat Report. 2008:1-20.
- Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al; CDC EPIC Study Team. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. N Engl J Med. 2015. [PMID: 26172429]
- Montón C, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Filella X, Rañó A, et al. Role of glucocorticoids on inflammatory response in nonimmunosuppressed patients with pneumonia: a pilot study. Eur Respir J. 1999;14:218-20. [PMID: 10489855]
- Sibila O, Ferrer M, Agustí C, Torres A. Corticosteroids as adjunctive treatment in community-acquired pneumonia. Minerva Anestesiol. 2014;80:1336-44. [PMID: 24518215]
- Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:242-8. [PMID: 15557131]
- Snijders D, Daniels JM, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma WG. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:975-82. [PMID: 20133929] doi:10.1164/rccm.200905-0808OC
- Siemieniuk RAC, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M, et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163. doi:10.7326/M15-0715
- Menéndez R, Martínez R, Reyes S, Mensa J, Filella X, Marcos MA, et al. Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community-acquired pneumonia. Thorax. 2009;64:587-91. [PMID: 19131448] doi:10.1136/thx.2008.105312
- Chalmers JD, Smith MP, McHugh BJ, Doherty C, Govan JR, Hill AT. Short- and long-term antibiotic treatment reduces airway and systemic inflammation in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:657-65. [PMID: 22744718] doi:10.1164/rccm.201203-0487OC
- Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:677-86. [PMID: 25688779] doi:10.1001/jama.2015.88
Nguồn: Bác sĩ Nội trú.vn
EmoticonEmoticon