Tử vong tim mạch do nhồi máu cơ tim (NMCT loại 3)
Những bệnh nhân bị đột tử nghi ngờ có triệu chứng TMCBCT đi kèm với dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới - nhưng không có trị số men tim – đại diện cho một nhóm khó chẩn đoán. Những cá nhân trên có thể tử vong trước khi lấy được mẫu máu, hoặc trước thời điểm men tim kịp tăng. Nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng của TMCBCT, hoặc có động học thiếu máu cục bộ cơ tim trên ĐTĐ, bệnh nhân nên được phân loại tử vong do NMCT, ngay cả khi thiếu bằng chứng về chất chỉ điểm sinh học.

Nhồi máu cơ tim do tái tưới máu mạch vành (NMCT loại 4 và 5)
Tổn thương hoặc NMCT sau thủ thuật có thể xảy ra ở một số giai đoạn làm thủ thuật tái tưới máu bằng phương pháp PCI hoặc bắc cầu động mạch vành (BCĐMV). Có thể phát hiện tăng trị số của men cTn sau khi thực hiện những thủ thuật này, có thể xảy ra một số sang chấn khác nhau dẫn tới tổn thương cơ tim kèm hoại tử.23-32 Thường thì việc giới hạn các sang chấn trên sẽ có lợi cho bệnh nhân, tuy nhiên để tìm một ngưỡng để kết luận cho tiên lượng xấu lại không được xác định rõ ràng khi mà bệnh nhân có tăng men tim không triệu chứng và không ghi nhận các biến chứng của thủ thuật. Các phân nhóm phụ của NMCT sau PCI khác như huyết khối trong stent hoặc tái hẹp cũng có thể xuất hiện sau thủ thuật lần đầu.

Phát hiện nhồi máu cơ tim bằng điện tâm đồ
ĐTĐ là một trong những phương tiện được sử dụng để chẩn đoán cho các bệnh nhân nghi có NMCT, ĐTĐ nên được đo và đọc nhanh chóng (trong vòng 10 phút) ngay khi thăm khám. Cần tìm những thay đổi động học trên các sóng ĐTĐ trong các cơn NMCT cấp nên yêu cầu phải đo ĐTĐ nhiều lần, đặc biệt khi ĐTĐ đầu tiên không chẩn đoán ra. Nên đo nhiều lần cách nhau 15-30 phút trên những bệnh nhân có triệu chứng mà ĐTĐ đầu tiên không chẩn đoán được, hoặc nếu có thể nên đo ĐTĐ liên tục 12 chuyển đạo bằng máy vi tính. Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện lại sau một khoảng thời gian không triệu chứng là một chỉ định để tiếp tục theo dõi ĐTĐ. Những bệnh nhân có bất thường diễn tiến trên ĐTĐ, nên ghi lại ĐTĐ trước xuất viện để làm cơ sở so sánh lần sau. Những thay đổi cấp hoặc tiến triển trên đoạn ST-T hoặc sóng Q, nếu xuất hiện sẽ giúp bác sĩ biết được thời gian, đoạn động mạch vành liên quan đến nhồi máu, ước lượng vùng cơ tim có nguy cơ cũng như tiên lượng, và xác định được chiến lược điều trị. Đoạn ST chênh xuống nhiều hơn hoặc T đảo trên nhiều chuyển đạo hoặc nhiều vùng dự đoán cho TMCBCT nhiều hơn hoặc một tiên lượng xấu hơn. Các dấu hiệu ĐTĐ khác liên quan đến TMCBCT cấp như rối loạn nhịp, chậm dẫn truyền trong thất hoặc nhĩ thất, giảm biên độ sóng R ở chuyển đạo trước tim. Kích thước của động mạch vành, sự phân bố các đoạn động mạch, mạch máu bàng hệ, vị trí, mức độ lan rộng và hẹp nặng của động mạch vành, và hoại tử cơ tim đã có trước đều có biểu hiện TMCBCT của ĐTĐ. Do đó, ĐTĐ lúc đến phòng khám nên được so sánh với những ĐTĐ trước đó, nếu có. Chỉ ĐTĐ không thôi thì không đủ để chẩn đoán TMCBCT hoặc NMCT cấp, do ST chênh cũng có thể thấy trong những trường hợp khác, như viêm màng ngoài tim cấp, phì đại thất trái, blốc nhánh trái, hội chứng Brugada, bệnh cơ tim phì đại, bệnh Takotsubo, hoặc tái cực sớm. Đoạn ST chênh mới lên kéo dài (ví dụ: >20 phút), đặc biệt khi có đi kèm ST chênh xuống soi gương, thường phản ánh tình trạng tắc mạch vành cấp đưa tới TMCBCT kèm hoại tử. Do vậy trong bệnh cơ tim không kèm BMV, sóng Q vẫn có thể có do sợi hóa cơ tim. Các bất thường trên ĐTĐ trong TMCBCT hoặc NMCT có thể biểu hiện trên đoạn PR, phức hợp QRS, đoạn ST hoặc sóng T. Biểu hiện sớm nhất của TMCBCT thường là thay đổi đặc hiệu của sóng T và đoạn ST. Biên độ sóng T cao hơn, đối xứng ít nhất ở hai chuyển đạo kề nhau là một dấu hiệu sớm trước khi có ST chênh lên. Sóng Q thoáng qua có thể thấy trong những cơn thiếu máu cục bộ cơ tim cấp hoặc trên bệnh nhân NMCT cấp có tái tưới máu thành công (hiếm khi). Bảng 3liệt kê tiêu chuẩn của ST-T để chẩn đoán TMCBCT cấp có hoặc không có NMCT. Điểm J được sử dụng để xác định mức độ thay đổi đoạn ST. Cần có điểm J chênh lên mới hoặc xem như mới ≥0.1 mV ở tất cả các chuyển đạo trừ V2 và V3. Ở đàn ông khỏe mạnh dưới 40 tuổi, điểm J có thể chênh lên tới 0.25 mV ở V2 hoặc V3, nhưng sẽ giảm hơn khi lớn tuổi hơn. Sự khác biệt về giới tính dẫn đến có điểm cắt khác cho phụ nữ, do có sự chênh lên của điểm J tại V2 và V3 trên phụ nữ khỏe mạnh điều này thì ít hơn ở đàn ông. “ Các chuyển đạo kề nhau” ám chỉ đến các nhóm chuyển đạo chẳng hạn như các chuyển đạo thành trước (V1-V6), các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF) hoặc chuyển đạo thành sau/mỏm (I, aVL). Các chuyển đạo bổ sung như V3R và V4R phản ánh thành tự do của thất phải, V7-V9 là thành dưới-đáy. Tiêu chuẩn ở Bảng 3 đòi hỏi sự biến đổi về ST có mặt tối thiểu ở hai chuyển đạo kề nhau. Ví dụ, ST chênh lên ≥0.2mV ở V2 và ≥0.1 mV ở V1 thỏa mãn điều kiện bất thường ở hai chuyển đạo kề nhau trên người đàn ông >40 tuổi. Tuy nhiên, ST chênh lên ≥0.1 mV và <0.2 mV chỉ có ở V2-V3 trên đàn ông (hoặc <0.15 mV ở phụ nữ) có thể là một hình ảnh bình thường. Cần phải để ý rằng trong một vài trường hợp TMCBCT cấp có thể có ST thay đổi đủ tiêu chuẩn ở một chuyển đạo nhưng hơi ít hơn ở chuyển đạo liền kề. Thay đổi ST ít hơn hoặc T đảo không loại trừ đượcTMCBCT cấp hoặc NMCT đang tiến triển, vì chỉ đo một lần có thể bỏ sót sự thay đổi ĐTĐkhi được đo nhiều lần.
Bảng 3: Các biểu hiện trênĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim cấp (không kèm dày thất trái hoặc LBBB)
ST chênh lên
ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥0.1 mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ V2-V3. Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0.2 mV ở đàn ông ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở đàn ông <40 tuổi hoặc ≥0.15 mV ở phụ nữ.
ST chênh xuống và thay đổi sóng T
ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0.05 mV ở hai chuyển đạo kề nhau và/hoặc T đảo ≥0.1 mV ở hai chuyển đạo kề nhau với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ R/S >1.

ST chênh lên hoặc Q bệnh lý trên các chuyển đạo kề nhau đặc hiệu hơn ST chênh xuống ở cùng một vùng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc hoại tử cơ tim. Các chuyển đạo bổ sung cũng như đoĐTĐnhiều lần nên được xem xét trên các bệnh nhân bị đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim với ĐTĐđầu tiên chưa chẩn đoán được. Bằng chứng ĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra do tắc nhánh mũ thường bị bỏ qua, nó dễ thấy nhất trên các chuyển đạo sau ngực ở liên sườn thứ 5 (V*7 cắt đường nách sau, V8 cắt đường qua mỏm xương bả vai trái, V9 cắt bờ ngoài khối cơ cạnh cột sống bên trái). Cần phải ghi những chuyển đạo này khi trên lâm sàng nghĩ nhiều đến tắc cấp nhánh mũ (chẳng hạn ĐTĐlần đầu không thay đổi, hoặc đoạn ST chênh xuống ở V1-3).Ở chuyển đạo V7-V9 điểm cắt đoạn ST chênh lên được khuyến cáo lấy 0.05mV; độ đặc hiệu sẽ tăng lên khi lấy điểm cắt của ST chênh lên là ≥0.1 mV và nên sử dụng điểm này trên các bệnh nhân nam <40 tuổi. Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo V1-V3 có thể gợi ý cho thiếu máu cục bộ cơ tim của vùng thành dưới-đáy (nhồi máu thành sau), đặc biệt khi sóng T dương (tương đương với ST chênh lên), tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu.*****41-43 Trên các bệnh nhân nhồi máu thành dưới nghi ngời nhồi máu thất phải, nên đo các chuyển đạo trước tim phải như V3R và V4R, do ST chênh lên ≥0.05mV (≥0.1mV ở đàn ông <30 tuổi) cung cấp tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán.42

Trong cơn đau ngực cấp tính, hình ảnh giả bình thường của T đảo có trước có thể là dấu hiệu của TMCBCT cấp. Thuyên tắc phổi, các tổn thương nội sọ, rối loạn điện giải, hạ thân nhiệt, hoặc viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim cũng có thể gây ra bất thường ST-T và nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán NMCT sẽ khó khăn hơn nữa trong trường hợp có hiện diện của blốc nhánh trái.44,45. Tuy nhiên, đoạn ST chênh lên phù hợp hoặc có ĐTĐcũ có thể giúp cho việc chẩn đoán NMTC trong các trường hợp này. Trên bệnh nhân có blốc nhánh phải, bất thường ST-T trên chuyển đạo V1-V3 thường gặp, gây khăn cho việc xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trên các chuyển đạo này: tuy nhiên, khi có ST mới chênh lên hoặc thấy sóng Q, TMCBCT hay NMCT nên được xem xét.

Nhồi máu cơ tim cũ
Như đã nêu trong Bảng 4, sóng Q hoặc phức hợp QS khi không có QRS là dấu bệnh lý của NMCT trước đó trên một bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim, dù có triệu chứng hay không .46, 47 Sóng Q xuất hiện ở một số chuyển đạo hoặc các chuyển đạo liền kề là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán NMCT cũ trênĐTĐ. Khi sóng Q đi kèm với ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T trên cùng một số chuyển đạo, khả năng NMCT tăng; chẳng hạn như sóng Q nhỏ ≥0.02 giây và <0.03 giây và sâu ≥0.1 mV gợi ý cho NMCT cũ nếu đi kèm với T đảo trên cùng một nhóm chuyển đạo. Các thuật toán mã hóa khác dùng để chẩn đoán xác định NMCT như Minnesota Code và WHO MONICA đã được dùng trong các nghiên cứu về dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng.3
Bảng 4 Thay đổi ĐTĐ do nhồi máu cơ tim cũ
Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3
Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF).a
Sóng R ≥0.04 giây ở V1-V2 và R/S ≥1 với sóng T dương ở cùng chuyển đạo khi không có bất thường về dẫn truyền
aTiêu chuẩn tương tự được dùng cho V7-V9
Nhồi máu cơ tim yên lặng
Những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đo ĐTĐthường quy phát hiện sóng Q bệnh lý mới đủ tiêu chuẩn NMCT, hoặc phát hiện bằng chứng NMCT trong chẩn đoán hình ảnh tim, tổn thương này không liên quan trực tiếp tới thủ thuật tái tưới máu mạch vành, nên được gọi là “NMCT yên lặng”.48-52 Trong các nghiên cứu, NMCT yên lặng có sóng Q chiếm 9-37% tất cả các trường hợp NMCT không gây tử vong và có liên quan tới việc tăng cao nguy cơ tử vong.48,49 Lỗi đặt sai điện cực hay bị nhiễu có thể tạo thành hình ảnh sóng Q hoặc QS mới so với trước đó. Do đó, chẩn đoán NMCT yên lặng có sóng Q nên được khẳng định bằng cách đo lại ĐTĐvới đặt điện cực đặt chính xác, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh, và bằng cách tập trung hỏi về những triệu chứng TMCBCT cơ tim trước đó.

Các yếu tố gây nhiễu trong chẩn đoán NMCT bằng ĐTĐ
Một phức bộ QS ở V1 là bình thường. Một sóng Q <0.03 giây và <25% biên độ sóng R ở chuyển đạo DIII là bình thường nếu trục thẳng đứng của QRS nằm giữa -30o và 0o. Một sóng Q cũng có thể là bình thường ở aVL nếu trục thẳng đứng của QRS ở giữa 60˚ và 90˚. Sóng Q vách là những sóng Q nhỏ, không bệnh lý <0.03 giây và <25% biên độ sóng R trên các chuyển đạo I, aVL, aVF, và V4-V6. Hội chứng kích thích sớm, bệnh cơ tim hạn chế, dãn nở hoặc Takotsubo, amyloid tim, blốc nhánh trái, blốc phân nhánh trái trước, dày thất trái, dày thất phải, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, tâm phế cấp, hoặc tăng kali máu cũng có thể gây ra sóng Q hoặc QS mà không có NMCT. Những bất thường ĐTĐgiống như TMCBCT hoặc NMCT được ghi ở Bảng 5.
Bảng 5: Lỗi thường gặp trên ĐTĐtrong chẩn đoán nhồi máu cơ tim
Dương tính giả
· Khử cực sớm
· Blốc nhánh trái
· Hội chứng kích thích sớm
· Các hội chứng có điểm J chênh lên, ví như hội chứng Brugada
· Viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim
· Thuyên tắc phổi
· Xuất huyết dưới nhện
· Rối loạn chuyển hóa như tăng kali máu
· Bệnh cơ tim
· Hoán vị chuyển đạo (lead transposition)
· Viêm túi mật
· Dấu hiệu hằng định ở người trẻ
· Đặt sai điện cực ở các chuyển đạo trước tim
· Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chữa loạn thần phenothiazine
Âm tính giả
· NMCT cũ có sóng Q và hoặc ST chênh lên hằng định
· Tạo nhịp thất phải
. Bloc nhánh trái

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập đóng vai trò quan trọng trên những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bị NMCT, tuy nhiên phần này chỉ quan tâm tới vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc chẩn đoán và nêu ra những đặc điểm trong NMCT. Nguyên lý cơ bản là khi giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ cơ tim một vùng cơ tim sẽ dẫn tới hàng loạt biến cố, bao gồm rối loạn chức năng cơ tim, chết tế bào, tạo thành sẹo bởi mô sợi. Vì thế các thông số hình ảnh học quan trọng là tưới máu, sự sống còn cơ tim, độ dày cơ tim, sự dày lên, chuyển động và tác động của mô sẹo dưới tác động của từ trường hoặc chất cản quang. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường dùng trong NMCT cấp và mãn gồm siêu âm, ghi phóng xạ hạt nhân buồng thất, xạ kí tưới máu cơ tim (MPS), sử dụng chụp cắtlớp điện toán phát xạ photon đơn dòng (SPECT ), và chụp cộng hưởng từ (MRI).

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) và chụp cắt lớp điện toán (CT) ít được sử dụng hơn. Người ta thấy có sự giao thoa đáng kể trong khả năng chẩn đoán của các phương tiện trên, và mỗi phương tiện ít nhiều đều có thể đánh giá sống còn, tưới máu và chức năng cơ tim. Chỉ duy nhất chụp phóng xạ hạt nhân cung cấp hình ảnh trực tiếp vùng cơ tim còn sống do đặc tính của chất đánh dấu dùng để theo dõi. Các kỹ thuật khác đánh giá gián tiếp sống còn cơ tim, chẳng hạn như đáp ứng của co bóp cơ tim với dobutamine trên siêu âm hoặc tìm xơ hóa cơ tim bằng cộng hưởng từ.

Siêu âm tim
Thế mạnh của siêu âm tim là khả năng đánh giá được cấu trúc và chức năng của tim, cụ thể là độ dày cơ tim, sự dày lên và chuyển động các thành tim. Siêu âm tim dùng chất cản âm có thể làm cải thiện hình ảnh bờ nội mạc tim và có thể dùng để đánh giá tưới máu cơ tim và tắc mạch máu nhỏ. Siêu âm Doppler mô cho phép đánh giá chức năng của từng vùng hay toàn bộ cơ tim. Các chất cản âm theo đường tĩnh mạch đã và đang được phát triển để nhắm tới những thay đổi đặc biệt ở mức độ phân tử, tuy nhiên những kỹ thuật này vẫn chưa được áp dụng trong NMCT.54

Hình ảnh phóng xạ hạt nhân
Các chất đánh dấu phóng xạ hạt nhân cho phép thấy được hình ảnh trực tiếp cơ tim còn sống, bao gồm chất đánh dấu SPECT thallium-201, technetium-99m MIBI và tetrofosmin và chất đánh dấu PET F-2-fluorodeoxyglucose (FDG) and rubidium-82 .18,52. Thế mạnh của kỹ thuật SPECT: là phương pháp phổ biến duy nhất trực tiếp đánh giá sự sống còn, mặc dù độ phân giải hình ảnh khá thấp gây bất lợi cho việc chẩn đoán vùng NMCT có diện tích nhỏ. Thông thường hóa chất phóng xạ SPECT cũng là chất đánh dấu tưới máu cơ tim, do đó kỹ thuật này có thể xác định được vùng NMCT và bất thường về tưới máu. Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng ĐTĐ đi kèm cho ra những hình ảnh đáng tin cậy về vận động của cơ tim, độ dày và toàn bộ chức năng tim. Các kỹ thuật hạt nhân tiên tiến hơn có thể đánh giá NMCT bao gồm hình ảnh phân bố hệ thần kinh giao cảm khi sử dụng iodine-123-labelled meta-iodo-benzylguanidine (mIBG),55 hình ảnh kích hoạt metalloproteinase ma trận (matrix metalloproteinmase) trong tái cấu trúc thất,56,57 và đánh giá chính xác chuyển hóa cơ tim.58

Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI tim mạch có độ tương phản mô cao nên phương pháp này đánh giá chính xác chức năng cơ tim, MRI cũng có khả năng tương tự như siêu âm tim trong trường hợp theo dõi NMCT cấp. Các chất cản từ có thể dùng để đánh giá tưới máu cơ tim và hiện tượng tăng khoảng cách gian bào liên quan tới xơ hóa có trong NMCT cũ. Các kỹ thuật trên đã được dùng trong NMCT cấp,59, 60 và khi dùng các chất cản từ thì muộn có thể thấy hình ảnh của xơ hóa cơ tim thậm chí có thể phát hiện các vùng nhỏ NMCT dưới nội mạc. MRI cũng có giá trị trong việc xác định các bệnh cơ tim tương tự như NMCT, chẳng hạn như viêm cơ tim.61

Chụp cắt lớp điện toán
Đầu tiên, khi cơ tim bị nhồi máu có thể thấy một vùng khu trú giảm độ tập trung ở thất trái, - hình ảnh sau này cho thấy tăng độ tập trung, giống như chụp MRI bằng gadolinium trễ.62 Dấu hiệu này có ý nghĩa lâm sàng do bệnh nhân có thể được làm CT có cản quang khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ - các trường hợp mà triệu chứng lâm sàng lẫn lộn với triệu chứng của NMCT cấp - nhưng các kỹ thuật trên không được sử dụng thường quy. Tương tự, đánh giá tưới máu cơ tim bằng CT khả thi về mặt kỹ thuật nhưng vẫn chưa được công nhận.

Áp dụng hình ảnh học trong NMCT cấp
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể được dùng trong chẩn đoán NMCT cấp vì khả năng phát hiện vùng vận động bất thường hoặc mất hình ảnh cơ tim còn sống khi có tăng trị số men tim. Ở những bệnh nhân có nguyên nhân gây TMCBCT, vì lý do nào đó mà chưa đo được men tim hoặc men tim bình thường, nhưng phát hiện mới mất hình ảnh cơ tim còn sống sẽ đủ điều kiện chẩn đoán NMCT. Chức năng và sống còn cơ tim bình thường có giá trị tiên đoán âm rất cao và gần như loại trừ được NMCT cấp.63 Do đó, chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích trong quy trình chẩn đoán sớm và áp dụng cho các bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT xuất viện. Tuy nhiên, nếu men tim được đo ở thời điểm thích hợp và có trị số bình thường, điều này sẽ loại trừ NMCT cấp và tiêu chuẩn men tim sẽ ưu tiên hơn tiêu chuẩn về hình ảnh học.

Bất thường vận động vùng, sự dày lên của cơ tim có thể do NMCT cấp hoặc do một hay nhiều nguyên nhân khác bao gồm NMCT cũ, TMCBCT cấp, cơ tim choáng váng hoặc ngủ đông. Những bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim như bệnh cơ tim và các bệnh lý viêm hoặc thâm nhiễm cũng có thể dẫn tới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc bất thường chức năng một vùng cơ tim. Do đó, giá trị tiên đoán chẩn đoán dương của hình ảnh học cho NMCT không cao, trừ khi các bệnh nói trên đã được loại trừ, và trừ khi phát hiện được một bất thường mới hoặc xem như mới xuất hiện trong bệnh cảnh có những đặc điểm khác của NMCT cấp.

Siêu âm tim giúp đánh giá các nguyên nhân đau ngực cấp không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim, như viêm màng ngoài tim, bệnh van tim, bệnh cơ tim, thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ.53 Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tay để chẩn đoán các biến chứng của NMCT cấp, bao gồm vỡ vách tự do, thông liên thất cấp, hở van hai lá thứ phát do đứt hoặc thiếu máu cục bộ cơ nhú.

Hình ảnh phóng xạ hạt nhân cũng có thể được sử dụng để xác định lượng cơ tim được cứu sống bằng tái tưới máu cấp.64 Chất đánh dấu được tiêm vào cơ thể lúc mới tới khám, việc chụp sẽ thực hiện sau khi thủ thuật tái tưới máu kết thúc, hình ảnh sẽ giúp cho ta định lượng các vùng cơ tim có nguy cơ. Trước khi xuất viện, chất đánh dấu sẽ được tiêm lần hai để xác định lần cuối kích thước vùng nhồi máu, và sự khác biệt giữa hai hình ảnh tương ứng cho vùng cơ tim được cứu sống.

Áp dụng chẩn đoán hình ảnh trong NMCT nhập viện trễ
Trường hợp nghi ngờ NMCT nhưng bệnh nhân đến khám trễ, siêu âm phát hiện bất thường vận động vùng, mỏng đi hoặc sẹo là bằng chứng của NMCT cũ, sau khi đã loại trừ các bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Kỹ thuật chụp MRI bằng gadolinium có độ phân giải và chuyên biệt cao có thể xác định xơ hóa cơ tim khiến cho nó trở thành một kỹ thuật rất giá trị. Cụ thể hơn, khả năng phân biệt giữa xơ hóa dưới nội mạc và những kiểu xơ hóa khác nên có thể thấy sự khác biệt giữa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim và các bất thường cơ tim khác. Các kỹ thuật hình ảnh cũng được sử dụng để phân tầng nguy cơ sau chẩn đoán xác định NMCT. Việc xác định TMCBCT và hoặc có rối loạn chức năng thất hiện tại hoặc lâu dài sẽ có một dự báo chính xác kết quả sau này.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim do PCI (NMCT loại 4)
Trong khi bơm bóng làm PCI thường gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim thoáng qua, có thể có đau ngực hoặc không hoặc thay đổi ST-T. Tổn thương cơ tim kèm hoại tử có thể do các biến cố xảy ra quanh thủ thuật - đơn độc hoặc phối hợp – như bóc tách mạch vành, tắc nhánh lớn hoặc một nhánh bên, mất dòng chảy của mạch máu bàng hệ, dòng chảy chậm hoặc không tái tưới máu, thuyên tắc đoạn xa hoặc tắc các vi mạch.Thuyên tắc do huyết khối trong lòng mạch hoặc các mảnh vỡ của mảng xơ vữa có lẽ không ngăn ngừa được, mặc dù đã sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu và cả dụng cụ hút hoặc bảo vệ. Các tác nhân trên gây ra viêm từng điểm nhỏ cơ tim xung quanh vùng hoại tử. Các vùng hoại tử cơ tim mới sau PCI đã được chứng minh bằng MRI.

Biến cố tổn thương tế bào cơ tim kèm hoại tử có liên quan tới thủ thuật có thể được phát hiện bằng đo men tim trước thủ thuật, lặp lại sau 3 – 6 giờ sau đó, nếu cần có thể lặp lại 12 giờ sau. Tăng trị số men tim chỉ có thể được xem như tổn thương cơ tim do thủ thuật nếu trị số cTn trước thủ thuật trong giới hạn bình thường (<99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc nếu các trị số ổn định hoặc tiếp tục giảm.67,68 Trên các bệnh nhân có trị số bình thường trước thủ thuật, việc tăng trị số men tim trên 99% bách phân vị của giới hạn trên là một dấu hiệu của tổn thương cơ tim có liên quan tới thủ thuật. Trong các nghiên cứu trước đây, trị số men tim tăng sau thủ thuật, đặc biệt là CKMB, có liên quan tới dự hậu xấu.69,70 Tuy nhiên, nếu nồng độ cTn bình thường trước PCI và trở nên bất thường sau thủ thuật, ngưỡng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên - cho thấy một tiên lượng xấu – điều này vẫn chưa được xác định rõ ràng, và vẫn còn tranh cãi liệu có một ngưỡng như thế tồn tại hay không. Nếu chỉ duy nhất một trị số cTn nền tăng thì khó có thể xác định liệu việc tăng đó do thủ thuật hay là tăng do nguyên nhân đầu tiên. Trong trường hợp này, có vẻ như tiên lượng sẽ được xác định chủ yếu dựa vào mức cTn trước thủ thuật.71 Các mối liên hệ trên sẽ còn phức tạp hơn nữa khi dùng các mẫu thử troponin mới có độ phân giải cao.70

Ở những bệnh nhân được làm PCI có mức nền cTn bình thường (≤99% bách phân vị của giới hạn trên), việc cTn tăng > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất hiện trong vòng 48 giờ sau thủ thuật – kèm theo một trong những triệu chứng sau(i) bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài (≥20 phút) biểu hiện bằng đau ngực kéo dài, hoặc (ii) thay đổi ST thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc sóng Q bệnh lý mới, hoặc (iii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy một biến chứng làm giới hạn dòng chảy, như mất sự thông thương của một nhánh bên, dòng chảy chậm liên tục hoặc không tái lậpdòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện– được định nghĩa là NMCT do PCI (loại 4a). Ngưỡng của trị số cTn >5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên được lựa chọn, dựa vào đánh giá lâm sàng và ảnh hưởng đến xã hội về định danh NMCT sau thủ thuật. Khi một trị số cTn ≤ 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên sau PCI và trị số cTn bình thường trước PCI – hoặc khi trị số cTn > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn và không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng, chụp mạch vành và chẩn đoàn hình ảnh - cụm từ “tổn thương cơ tim” nên được sử dụng.

Nếu trị số nền của cTn tăng và đã ổn định hoặc đang hạ, sau đó cần phải có men tăng >20% mới có thể chẩn đoán NMCT loại 4a, cũng như tái nhồi máu. Các dữ kiện gần đây gợi ý rằng khi PCI được thực hiện trễ sau NMCT, ở thời điểm nồng độ men tim đang giảm hoặc về mức bình thường và sau đó có sự tăng lại trị số men tim, điều này có thể có một số ý nghĩa về lâu dài. Tuy nhiên, cần thêm các dữ kiện để khẳng định vấn đề này.73

Một phân nhóm phụ của NMCT do PCI là huyết khối trong stent, được phát hiện khi chụp mạch vành và hoặc mổ tử thi và có sự tăng và hoặc giảm trị số của cTn > 99% bách phân vị của giới hạn trên (định nghĩa như NMCT loại 4b). Để phân tầng tần suất huyết khối trong stent liên quan với thời điểm làm PCI, Hiệp Hội Nghiên Cứu Hàn Lâm (Academic Research Consortium) đề nghị một phân loại tạm thời như “sớm” (0 – 30 ngày), “trễ” (31 ngày tới 1 năm) và “rất trễ” (>1 năm) để phân biệt tần suất khác nhau của nhiều loại bệnh lý xảy ra sau can thiệp.74 NMCT thỉnh thoảng xảy ra trong bệnh cảnh lâm sàng có vẻ như huyết khối trong stent: tuy nhiên, khi chụp mạch vành ghi nhận hẹp lại trong stent mà không có bằng chứng của huyết khối (xem thêm phần các thử nghiệm lâm sàng).

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim do BCĐMV (NMCT loại 5)
Trong khi mổ bắc cầu, nhiều yếu tố có thể gây tổn thương kèm hoại tử cơ tim sau phẫu thuật. Bao gồm các chấn thương cơ tim trực tiếp từ (i) chỗ khâu hay thao tác trên tim, (ii) bóc tách mạch vành, (iii) thiếu máu cục bộ cơ tim toàn thể hay cục bộ do bảo vệ tim trong phẫu thuật không phù hợp, (iv) biến cố vi mạch vành do tái tưới máu, (v) tổn thương cơ tim do các gốc tự do,hoặc (iv) tái tưới máu thất bại tại vùng cơ tim không thể làm cầu nối.75-77 Các nghiên cứu MRI gợi ý hầu hết các hoại tử trong trường hợp này không tập trung mà lan tỏa và nằm dưới nội tâm mạc.78

Trên các bệnh nhân có trị số men tim bình thường trước phẫu thuật, sau BCĐMV nếu có tăng men tim đều có hoại tử cơ tim, và nhấn mạnh rằng mức độ tăng men tim hầu như có liên quan tới một dự hậu xấu. Điều này đã được chứng minh trên các thử nghiệm lâm sàng sử dụng CKMB, khi tăng trên 5, 10 và 20 lần giới hạn trên sau BCĐMV, dự hậu tương tự đã được ghi nhận nếu trị số cTn tăng gấp bốn hoặc gấp năm.79-83

Khác với tiên lượng, rất ít y văn nói về việc sử dụng chất chỉ điểm sinh học để định nghĩa NMCT liên quan tới biến cố nguyên phát ở cầu nối hoặc mạch vành trong BCĐMV. Hơn nữa, khi trị số nền của cTn đã tăng (>99% bách phân vị của giới hạn trên), trị số cao hơn của men tim được thấy sau BCĐMV. Do đó, không thể chỉ dùng một tiêu chuẩn men tim để chẩn đoán NMCT trong trường hợp này. Với quan điểm khi bệnh nhân có men tim tăng đáng kể sẽ có ảnh hưởng xấu về sống còn, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu đề nghị (bằng quy ước đồng thuận) khi giá trị cTn > 10 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau BCĐMV trên bệnh nhân có một trị số nền cTn bình thường (<99% bách phân vị của giới hạn trên). Hơn nữa, một trong những điều sau nên được xem xét như chẩn đoán NMCT do BCĐMV (loại 5): (i) sóng Q bệnh lý mới hoặc blốc nhánh trái mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn mới của cầu nối hoặc mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới có bất thường vận động vùng. Sự phóng thích men tim sẽ cao hơn khá nhiều sau BCĐMV kèm thay van so với chỉ làm BCĐMV, BCĐMV có ngưng tim sẽ cao hơn không ngưng tim.84 Ngưỡng nêu trên sẽ cao hơn trong trường hợp mổ bắc cầu có tuần hoàn ngoài cơ thể. Tương tự như PCI, các nguyên tắc hiện tại từ định nghĩa quốc tế về NMCT nên được áp dụng cho định nghĩa của NMCT sau phẫu thuật sau 48 giờ.

Đánh giá NMCT trên các bệnh nhân có các thủ thuật tim mạch khác
Các bất thường ST-T mới rất thường thấy trên các bệnh nhân phẫu thuật tim. Khi sóng Q bệnh lý mới xuất hiện trên các vùng khác nhau so với các vùng đã được xác định trước phẫu thuật, NMCT (loại 1 hoặc 2) nên được xem xét, đặc biệt nếu có liên quan tới việc tăng trị số men tim, rối loạn vận động vùng mới hoặc rối loạn huyết động.

Các thủ thuật mới như tạo hình van động mạch chủ bằng thông tim (transcatheter aortic-valve implantation (TAVI) hoặc kẹp van hai lá có thể gây ra tổn thương kèm hoại tử cơ tim, cả hai đều do chấn thương trực tiếp cơ tim và tạo ra thiếu máu cục bộ cơ tim hậu quả của tắc hoặc thuyên tắc mạch vành. Cũng có vẻ như BCĐMV, trị số men tim tăng càng cao thì tiên lượng càng xấu – nhưng các dữ liệu về điều này vẫn chưa có.

Các tiêu chuẩn cải biên cũng đã được đề xuất cho việc chẩn đoán NMCT sau thủ thuật tạo hình van động mạch chủ trước 72 giờ. Tuy nhiên, vì có quá ít chứng cớ, nên có vẻ như hợp lý khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT do thủ thuật như tiêu chuẩn đã nói ở trên với BCĐMV.

Cắt đốt trong điều trị rối loạn nhịp đòi hỏi phải kiểm soát tổn thương kèm hoại tử cơ tim, bằng cách đốt nóng hoặc làm lạnh mô. Mức độ của tổn thương cơ tim kèm hoại tử có thể được đánh giá bằng định lượng cTn: Tuy nhiên, nếu tăng cTn trong trường hợp này không nên gọi là NMCT.

Nhồi máu cơ tim do các thủ thuật ngoài tim
NMCT sau phẫu thuật là biến chứng mạch máu hậu phẫu thường gặp nhất trong các cuộc phẫu thuật lớn không liên quan tới tim và có tiên lượng xấu.86, 87 Hầu hết bệnh nhân có NMCT sau phẫu thuật không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên, NMCT hậu phẫu không có triệu chứng cũng có tỷ lệ tử vong sau 30 ngày cao như NMCT hậu phẫu có triệu chứng.86 Do đó đề nghị nên theo dõi men tim thường quy trên các bệnh nhân có nguy cơ cao, cả trước và sau phẫu thuật lớn từ 48-72 giờ. Các mẫu thử men troponin có độ nhạy cao sau phẫu thuật cho thấy 45% bệnh nhân có trị số lớn hơn 99% bách phân vị của giới hạn trên và 22% tăng và chỉ có một mẫu có hiệu giá chỉ điểm hoại tử cơ tim đang tiến triển. 88 Những nghiên cứu trên bệnh nhân có phẫu thuật lớn ngoài tim đều ủng hộ mạnh mẽ nguyên nhân NMCT sau mổ là do sự mất cân bằng kéo dài giữa cán cân cung-cầu oxy của cơ tim, xảy ra trên bệnh nhân đã có BMV từ trước.88,89 Cùng với việc tăng và hoặc giảm trị số cTn, điều này cho thấy đây là NMCT loại 2. Tuy nhiên, một nghiên cứu giải phẫu bệnh trên những bệnh nhân tử vong do NMCT hậu phẫu cho thấy vỡ mảng xơ vữa và ngưng tập tiểu cầu, dẫn tới hình thành huyết khối, ở gần nửa các trường hợp91: nói một cách khác, đây là NMCT loại 1. Cần khảo sát và đánh giá kỹ lâm sàng vì có những phương pháp điều trị khác nhau mỗi thể loại.

Nhồi máu cơ tim ở khoa săn sóc đặc biệt
Hiện tượng tăng trị số cTn thường thấy trên các bệnh nhân nằm khoa săn sóc đặc biệt và nó có một tiên lượng xấu bất kể tình trạng bệnh nền của bệnh nhân. 92, 93 Một vài trường hợp tăng men tim có thể phản ánh NMCT loại 2 do BMV có sẵn và tăng nhu cầu oxy cơ tim.94 Các bệnh nhân khác cũng tăng men tim do tổn thương kèm hoại tử cơ tim do ảnh hưởng catecholamine hoặc độc chất tạo thành từ vòng tuần hoàn. Hơn nữa, trên vài bệnh nhân, NMCT loại 1 có thể xảy ra. Nó thường đưa ra một thách thức cho người làm lâm sàng đang chăm sóc bệnh nhân nặng có suy một hay nhiều cơ quan để đưa ra quyết định điều trị chính xác khi bệnh nhân có trị số cTn tăng. Khi bệnh nhân hồi phục sau cơn nguy kịch, nên xem xét lâm sàng liệu có chỉ định khảo sát tiếp – và tới mức nào BMV và các bệnh về cấu trúc tim.

Nhồi máu cơ tim tái diễn
“Sự cố NMCT” được định nghĩa là cơn NMCT đầu tiên của bệnh nhân. Khi các triệu chứng NMCT xảy ra trong 28 ngày đầu sau biến cố đầu tiên, nó không được xem như một biến cố mới vì mục đích dịch tễ học. Nếu các dấu hiệu của NMCT xuất hiện sau ngày 28 tính từ sự cố đầu tiên, được xem như là NMCT tái diễn. 3

Tái nhồi máu
Cụm từ “tái nhồi máu” được sử dùng để chỉ NMCT cấp xảy ra trong vòng 28 ngày của cơn NMCT đầu tiên hoặc NMCT tái diễn. ĐTĐ của bệnh nhân nghi ngờ tái nhồi máu sau cơn NMCT đầu tiên có thể bị nhiễu do thay đổi của cơn NMCT ban đầu. Tái nhồi máu nên được xem xét khi ST chênh lên lại ≥0.01mV, hoặc sóng Q bệnh lý mới xuất hiện, trên ít nhất hai chuyển đạo kề nhau, đặc biệt khi có liên quan tới các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài từ 20 phút hoặc lâu hơn. Tuy nhiên, ST chênh lên lại cũng được thấy trong trường hợp dọa vỡ vách tim vì vậy nên làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác. ST chênh xuống hoặc blốc nhánh trái đơn độc là các dấu hiệu không đặc hiệu và không nên được dùng để chẩn đoán tái nhồi máu.

Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tái nhồi máu sau lần NMCT đầu tiên cần thử cTn ngay. Một mẫu thử men tim lần hai nên lấy từ 3-6 giờ sau. Nếu nồng độ mẫu thử cTn ở thời điểm nghi ngờ tái nhồi máu tăng nhưng ổn định hay đang giảm thì mẫu thứ hai đòi hỏi tăng từ 20% trở lên mới chẩn đoán tái nhồi máu. Nếu nồng độ cTn mẫu đầu tiên bình thường sẽ áp dụng tiêu chuẩn NMCT mới.

Tổn thương hay nhồi máu cơ tim liên quan với suy tim
Tùy thuộc vào mẫu thử, trị số cTn tăng từ đủ ngưỡng tới cao hơn ngưỡng cho thấy có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trên các bệnh nhân suy tim.96 Sử dụng các mẫu thử cTn có độ nhạy cao ở những bệnh nhân này hầu hết sẽ có tăng rõ rệt trị số cTn trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, đặc biệt trên những bệnh nhân bị suy tim nặng, ví như suy tim mất bù cấp.

NMCT loại 1 là một nguyên nhân quan trọng gây suy tim mất bù cấp, điều này luôn được xem xét trong bệnh cảnh của một cơn suy tim cấp có tăng trị số cTn đơn độc. Tuy nhiên, ngoài cơ chế gây NMCT loại 1 có nhiều cơ chế khác đã được đề xuất để giải thích cho việc tăng nồng đô cTn từ vừa đến giới hạn bệnh lý trên các bệnh nhân suy tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim .96, 97 Ví dụ như NMCT loại 2 có thể do tăng áp lực gian bào, nghẽn các nhánh nhỏ của động mạch vành, rối loạn chức năng nội mạc, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc tụt huyết áp. Ngoài NMCT loại 1 hoặc 2, chết chương trình của tế bào cơ tim do căng thành tim đã được chứng minh trên thực nghiệm. Viêm nhiễm trực tiếp gây độc tế bào, các hóc môn thần kinh trong hệ tuần hoàn, các quá trình thâm nhiễm, cũng như viêm cơ tim và bệnh Takostubo, có thể biểu hiện kết hợp suy tim và trị số cTn bất thường.

Trên những bệnh nhân suy tim, khi có men tim tăng việc chẩn đoán NMCT sẽ phức tạp; người ta thấy rằng sự hiện diện, mức độ tăng và thời gian tăng kéo dài của cTn trong suy tim ngày càng được xem như là một yếu tố đại diện độc lập cho dự hậu xấu cả hội chứng suy tim cấp lẫn mạn, bất kể cơ chế nào, do đó không nên xem như là “dương tính giả”.

Trong bệnh cảnh một cơn suy tim cấp mất bù, men Troponin T hoặc I nên luôn được lấy kịp thời và đo ĐTĐ, với mục đích để xác định hay loại trừ nguyên nhân NMCT loại 1 gây suy tim . Trong trường hợp này, tăng trị số men tim nên được xem như rất nghi ngờ NMCT loại 1 nếu có men tim tăng hoặc giảm rõ rệt, hoặc người bệnh có triệu chứng TMCBCT, thay đổi triệu chứng TMCBCT mới trên ĐTĐ hoặc mất chức năng cơ tim trên các test không xâm lấn. Trong một vài trường hợp giải phẫu của mạch vành đã có từ trước; nó sẽ giúp giải thích kết quả troponin bất thường. Nếu mạch vành bình thường, NMCT loại 2 hoặc cơ chế phóng thích troponin không do mạch vành cũng có thể xảy ra.

Mặt khác, khi giải phẫu của mạch vành chưa được xác định, nếu chỉ có một giá trị cTn cao trên 99% bách phân vị cũng chưa đủ để chẩn đoán NMCT cấp do BMV, hoặc cũng không xác định được cơ chế gây ra trị số bất thường của cTn. Trong tình huống này, cần có nhiều thông tin hơn như xem xét tưới máu cơ tim, chụp mạch vành hoặc MRI để hiểu rõ hơn về nguyên nhân gây bất thường trị số cTn. Tuy nhiên, cũng có thể khó khăn trong việc xác định nguyên nhân bất thường của men cTn, ngay cả khi đã thực hiện các khảo sát trên.